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农行/建行

家庭主要成员情况

姓名

性别

称谓

工作单位

身体状况

月均收入

申请理由

（请详述个人家庭经济困难情况、当前遭受自然灾害具体情况）

申请人：        

年　　月　　日

学院意见

（盖章）         

年　　月　　日

学校审批意见

（盖章）        

年　　月　　日